Para abrir hay que cerrar... Apuntes acerca de la Ley de Salud Mental

Nota: Cecilia Baroni / Foto: Radio Vilardevoz (archivo)
A casi ocho meses de aprobada la Ley de Salud Mental, esta nota aborda tres razones que hacen que la norma sea de relevancia, más allá de estar o no de acuerdo con algunos aspectos que regula: la concepción de sujeto y los derechos que implica; el reconocimento de un proceso de reformas en el campo de la salud mental que se viene dando en Uruguay desde 1985; y el establecimiento de la fecha de cierre para las estructuras de carácter asilar y monovalente en nuestro país para el 2025.

Con la Ley 19.5291, aprobada en agosto de 2017, Uruguay actualiza su marco jurídico en relación a la región (recordemos que tanto Brasil como Argentina cuentan con leyes desde el 2001 y el 2013, respectivamente) y pone por escrito cuál es la concepción sobre las personas con padecimientos de lo psiquiátrico2. De esta forma deja atrás una ley que data de 1936 que ponía el foco, a partir de la alianza estado-derecho-medicina, en una concepción centrada en la noción de enfermedad mental y peligrosidad y establecía prácticas de control y encierro como uno de los métodos principales para el tratamiento y rehabilitación de los “locos-pobres”.

 

Es importante señalar, sobre todo para quienes estuvieron por fuera del proceso de debate, que la Ley 19.529 es fruto de lo que se pudo “negociar” entre una concepción médico hegemónica (biologicista y sanitarista) con posturas que impulsan modelos de abordaje y atención donde la persona es considerada un ser integral y con derechos (incluso a no recibir tratamiento).

 

De la concepción del sujeto y los derechos que adquiere

 

En la ley encontraremos artículos que dan cuenta de que el enfoque que aún prima es el del modelo médico, como establece el artículo 2: “La protección de la salud mental abarca acciones de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación, encaminadas a crear las condiciones para el ejercicio del derecho a una vida digna de todas las personas y particularmente de aquellas con trastorno mental”.

 

Recordemos aquí que la noción de trastorno mental comienza a ser utilizada por la psiquiatría como categoría nosográfica a partir de la década del 80 y la misma es plasmada en los Manuales DSM (de diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) a partir de una fuerte alianza con la industria farmacéutica. Esta noción es solo una de las formas de concebir las maneras de padecer de los seres humanos, habiendo otros enfoques y formas de acompañar a las personas con padecimientos psíquicos.

 

Por otra parte, el artículo 4 establece que “En ningún caso podrá establecerse un diagnóstico en el campo de la salud mental sobre la base exclusiva de: A) Estatus político, económico, social o pertenencia a un grupo cultural, racial o religioso. B) Solicitudes familiares o laborales. C) Falta de conformidad o adecuación con los valores prevalecientes en la comunidad donde vive la persona. D) Orientación sexual e identidad de género”. Lo que se indica en estas líneas resulta difícil dado que la práctica que prima es la de la psiquiatría y sus manuales, sobre los que algunos críticos alertan de la patologización y medicalización permanente sobre aspectos de la vida y cómo las personas las tramitan, que tendrían que ser normales y sin embargo son indicadores de “enfermedad”.

 

Es importante que, aún con sus contradicciones, en el artículo 6 se marque que las personas usuarias de los servicios de salud mental tienen derecho a: “C) Ser reconocida siempre como sujeto de derecho, con pleno respeto a su vida privada y libertad de decisión sobre la misma y su salud(...) E) Ser tratada con la alternativa terapéutica indicada para su situación, que menos restrinja sus derechos y libertades, promoviendo la integración familiar, laboral y comunitaria. F) Recibir información completa y comprensible inherente a su situación, a los derechos que la asisten y a los procedimientos terapéuticos incluyendo, en su caso, alternativas para su atención (...) I) Estar acompañada, durante y después del tratamiento, por sus familiares, otros afectos o quien la persona designe, de acuerdo al procedimiento indicado por el equipo tratante (...) N) Ser protegida de todo tipo de explotación, estigmatización, trato discriminatorio, abusivo o degradante. O) Ejercer su derecho a la comunicación y acceder a actividades culturales y recreativas. P) Ser atendida en un ambiente apto, con resguardo de su intimidad y privacidad. Q) Que se preserve su identidad y a no ser identificada o discriminada por un diagnóstico actual o pasado”3.

 

Este último punto es fundamental ya que, a meses de aprobada la ley, tendrán que ser los mismos “usuarios” los que deberán usarla como herramienta y garantía a sus derechos. Sin lugar a dudas esto va a ser algo a impulsar dado que en la realidad actual (donde priman abordajes de carácter sanitarista) las personas en situación de vulnerabilidad, ante el dolor y la angustia de no saber qué les pasa y por qué, se someten a instrucciones y abordajes médicos-farmacológicos porque “es lo que hay”. Como ejemplo de ello basta pensar que en casos de crisis que requieran atención y/o internación las personas que no tienen recursos económicos, lo que el sistema ofrece en la actualidad, es, en la mayoría de los casos, atención psiquiátrica y como primera y muchas veces única terapéutica: medicación.

 

En el caso de necesitar internación, si la persona se atiende en Salud Pública la misma puede solicitarse en hospitales generales o en hospitales monovalentes como el Hospital Maciel o en el Hospital Vilardebó. En este último, por la arquitectura del mismo, la mayoría del establecimiento está organizado en enormes “salas” donde médicos y enfermeros pueden “ver” a 30 personas a la vez. Solo esta disposición arquitectónica hace que no sea respetada ni la dignidad ni la intimidad de las personas. Eso para empezar.

 

Si seguimos con lo referido a no recibir trato “abusivo o denigrante”, si bien sabemos que eso depende de las personas que llevan adelante “salas”, “espacios” o “turnos” y no de leyes y/o políticas, se trata de una forma de cambiar “la cabeza” o “el paradigma”. Este punto es uno que no se nos debe escapar, debiéndose realizar y llevar adelante procesos de formación y capacitación sobre las prácticas de todos los involucrados en la atención en salud mental, como lo realizado durante la gestión del director Lizardo Valdez. Este asumió en 2005 la Dirección del Vilardebó y una de sus primeras acciones fue realizar un proceso de capacitación del personal de guardia y vigilancia que cambió radicalmente algunas de las formas en las que dichos funcionarios abordaban a l@s usuari@s internad@s.

Las segundas reformas en Salud Mental


La Ley 19.529 plasma y reconoce un proceso en materia de políticas y reformas en salud mental que se han venido dando en nuestro país de 1985 en adelante. Dicha ley, entonces, no implica ni un cambio de paradigma ni establece aspectos muy novedosos a los que actualmente se están llevando en la práctica, pero sí actualiza el marco jurídico y por lo tanto permite pensarla como una herramienta para seguir apostando a la transformación de un sistema que cumpla con niveles de calidad y humanidad en los diferentes niveles de atención en salud.


Con el Plan Nacional de Salud Mental (PNSM) de 1986 y sus posteriores revisiones, lo que incluyó la apertura y cierre del Hospital Musto en 1996 (actualmente cárcel de mujeres), una de las cosas que se ha logrado es disminuir la cantidad de gente con internaciones prolongadas. Parte de eso se logró cuando en 1996 hubo una reorganización de los Servicios donde se transformó el Vilardebó en hospital de “agudos” (internaciones cortas, aunque este mantuvo un 50% de “pacientes judiciales”) y las Colonias Santín Carlos Rossi y Bernando Etchepare para “pacientes crónicos”.

 

Del 96 a la actualidad se realizó, por otra parte, un proceso de descentralización que implicó la apertura de policlínicas y centros diurnos, así como desde el Centro Nacional de Rehabilitación Psíquica (CNRP) y la Comisión Honoraria del Patronato del Psicópata4 llevan adelante diferentes proyectos de rehabilitación en el marco del impulso y desarrollo de lo que se conoce como “talleres protegidos”.

 

Existen además convenios que permiten llevar adelante casas y residencias asistidas de lo que en la actualidad se desarrolla desde el CNRP en el marco del Programa Nacional de Viviendas Terapéuticas. Esto, que algunos denominan como procesos de desintitucionalización5 se refleja en el descenso considerable del número de camas, que en la actualidad en el Vilardebó llegan a 400 aproximadamente (llegó a haber 1.800 personas internadas) y en las colonias a 850 (llegó a haber 4.000).


Por otra parte, en el 2007 podemos ubicar un momento de Segunda Reforma en Salud Mental marcada con la puesta en marcha el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) y la creación de la Coordinación de Salud Mental de ASSE-MSP con el objetivo de realizar “acciones en conjunto con el resto del sistema, considerándose que el PNSM transversaliza a todos los programas prioritarios que se van definiendo”.

 

Ese mismo año se crea el Ministerio de Desarrollo Social (MIDES). Con este último se agrega un actor clave para el abordaje de la situación de personas con padecimientos de lo psiquiátrico en situación de vulnerabilidad social. Fruto de ello comienzan a funcionar en el 2008 (convenio MIDES-ASSE), dos casas asistidas, sumándose a las existentes bajo la órbita del CNRP, así como a las plazas en los centros nocturnos del MIDES. Es importante aclararlo dado que a la hora de cerrar es importante contar con soluciones habitacionales para las personas con dependencia severa, así como para las personas con padecimientos que hoy se encuentran en la calle o son usuarios del MIDES y de ASSE a la vez. Más adelante, en 2011 se pone en marcha el Plan de Implementación de prestaciones en Salud Mental en el SNIS6.

 

Sumamos a este panorama, y de ahí a otro actor crucial para la implementación de la Ley de Salud Mental, al Sistema Nacional de Cuidados y el apostar al desarrollo de abordajes interdisciplinarios e intersectoriales que involucren MSP-ASSE, MIDES, Ministerios de Vivienda, Cultura, BPS, entre otros.

Este panorama da cuenta de las articulaciones necesarias a realizar por diferentes organismos y actores del estado que no necesariamente implican nuevos o más recursos.


2025: Fecha de cierre. ¿Por qué cerrar los manicomios?


La ley establece 2025 como fecha de cierre para las estructuras asilares y monovalentes. Uruguay se da ese plazo, no cumpliendo con lo establecido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el 2020. Pero lo importante es que hay una fecha. Eso obliga a diseñar de aquí a esa fecha un Plan de Cierre que incluya el diseño de alternativas no sanitaristas, el fortalecimiento de lo existente en materia de soluciones habitacionales dignas así como la apertura de nuevas.


Desde las organizaciones sociales que promovieron e impulsaron la ley se sabe que el recorrido a realizar no es fácil y que incluye encontrarse con nuevas tensiones y nuevos actores sociales que están involucrados, como los funcionarios y trabajadores que sostienen, con buenas y malas prácticas, un modelo que está más que perimido y que sin embargo persiste y se cuela cotidianamente a través de prácticas y lógicas que se han denominado como manicomiales.

 

Las mismas tienen que ver con miradas estigmatizantes y patologizantes así como con prácticas de encierro y de castigo, antes que ver las potencialidades y habilidades que un sujeto puede desarrollar. Implica dejar de concebir al sujeto como un “enfermo”, que “porta algo” que hay que “curar o cambiar” y comenzar a pensar en cómo dar lugar a las diferencias y a las formas de padecer que tenemos todos los seres humanos.


Cerrar los asilos y manicomios, con las características de nuestro país (3,5 millones de habitantes) y los avances en materias de derechos humanos que se han llevado adelante, podría ser una oportunidad que nos demos como sociedad para acompañar y abordar de manera más digna y humana la problemática de las personas que se encuentran en el entrecruce de la locura y la pobreza. Podríamos ser, sin lugar a dudas, el primer país en América Latina sin manicomios.


Cerrar los asilos y manicomios, además, implica que el dinero que hoy conlleva mantenerlos abiertos se pueda volcar a las soluciones de atención y habitacionales necesarias sin que esto implique, por los derechos laborales históricamente conquistados en nuestro país, prescindir de ninguno de los trabajadores que hoy son parte del Sistema de Salud.


Sin lugar a dudas que estos cambios, como ya hemos dicho, requerirán capacitar a todos los trabajadores en el nuevo modelo que se intenta impulsar así como formar a los nuevos técnicos y profesionales, además de rediseñar el régimen laboral y las rotaciones necesarias en trabajos que se sabe, por la responsabilidad y el desgaste que implican, son insalubres. Pero, sobre todo, para poder cambiar hay que pensar que es posible un mundo sin manicomios.

 

 

 

2. En el marco del trabajo realizado con Dulcinea Cardozo (inédito, 2017) hablamos de personas con padecimiento psiquiátrico, y con ello hacemos referencia a dos aspectos. Por un lado, a personas que han sufrido o sufren desbordes psíquicos o crisis subjetivas y que por ese motivo necesitan apoyo y contención; y por el otro, ese término señala el padecimiento de estas personas por el aparato psiquiátrico, sus instituciones, sus abordajes y sus efectos tanto en quién han transitado por ellos como en el campo social (Aguirre et al, 2009).

 

3. Subrayados de la autora.

 

4. Dicha comisión se funda por la Ley 11.139 en 1948 “con la finalidad de proteger a los enfermos mentales, promover su integración a la sociedad, y apoyar a sus familiares”.

5. Es de orden señalar que las políticas neoliberales dieron lugar a lo que Nelson De León y Juan Fernández denominaron como “desmanicomialización forzada” ya que la desintitucionalización sin planificación, o sea, sin pensar qué abrir para cerrar, dejó a muchas personas que fueron “dadas de alta”en situación de calle. Lo que además generó un circuito calle-internación-calle conocido como “puerta giratoria”.

 

6. Ver http://www.msp.gub.uy/sites/default/files/Plan%20de%20Prestaciones%20en%20Salud%20Mental_1.pdf